O pagamento de um benefício previdenciário depende da situação em que o segurado se encontra e se preenche certos requisitos. Com o auxílio-doença não seria diferente. Sendo um benefício específico para o segurado que passa por incapacidade temporária, o segurado precisa atender a alguns requisitos para ser beneficiado.
Agora denominado de Auxílio por Incapacidade Temporária após a Reforma da Previdência, o auxílio-doença é concedido aos trabalhadores sob regime CLT e por período que pode variar, mas após os primeiros 15 dias de afastamento.
Mas a necessidade de afastamento da atividade laboral pode aparecer para o contribuinte individual e, esse segurado, mesmo no período inicial, terá seu afastamento custeado pelo INSS – e não pelo empregador, como ocorre no caso do trabalhador com carteira assinada.
O que é o auxílio-doença?
Como já mencionamos, o auxílio-doença é também conhecido por Auxílio por Incapacidade Temporária após a Reforma da Previdência. Algumas pessoas costumam inclusive dizer que estão “encostadas” pelo INSS, isso quer dizer que, em determinado momento, em razão de algum problema de saúde, esse segurado precisou ficar afastado de suas atividades profissionais de maneira temporária.
Independente da nomenclatura, o auxílio-doença é um benefício previdenciário cuja finalidade principal de sua criação foi garantir que o trabalhador consiga garantir o próprio sustento durante o período que ficar incapacitado para o trabalho.
Quem pode pedir o auxílio-doença?
Não basta apresentar uma doença, lesão ou acidente para conseguir receber o auxílio-doença. Alguns requisitos mínimos devem ser obrigatoriamente preenchidos para que se possa cogitar a concessão do benefício. Esses requisitos são:
- Incapacidade – a condição deve ser temporária e que impeça o exercício da atividade profissional. A incapacidade deve ser comprovada através de laudos, exames e informações médicas.
- Carência – o segurado deve ter carência mínima de 12 meses, ou seja, 12 contribuições para o INSS em período anterior à doença;
- Qualidade de segurado – condição atribuída a todo cidadão que é filiado ao INSS e realiza os pagamentos previdenciários em dia.
Vale lembrar que por se tratar de benefício que depende da comprovação de incapacidade (física ou mental), exige-se a realização de perícia médica.
Quais doenças garantem direito ao auxílio-doença?
Não se pode dizer quais doenças possibilitam a concessão do benefício. O INSS não possui rol taxativo de quais doenças são consideradas incapacitantes temporariamente e quais não. Dessa forma, pode-se até dizer que qualquer doença pode ser considerada suficiente para concessão do benefício.
Entretanto, para haver esse reconhecimento da incapacidade, reforçamos: é necessária a realização de perícia médica especializada pelo INSS ou pelo Judiciário.
A Lei 8.213/91, que dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social, prevê em seu artigo 151 algumas doenças que não exigem o cumprimento de carência para concessão do auxílio-doença. Neste caso, o rol é taxativo. Dentre algumas dessas doenças podemos citar:
- Tuberculose ativa
- Alienação mental
- Esclerose múltipla
- Neoplasia maligna
- Cardiopatia grave
- Doença de Parkinson
Essas são apenas algumas das doenças presentes na legislação. Entretanto, apenas um laudo apontando o acometimento da doença não garante o auxílio-doença. O segurado deve comprovar a incapacidade e qualidade de segurado.
Como funciona o pedido de auxílio-doença?
O pedido pode ser realizado pela internet ou pelo telefone. A data do agendamento da perícia será a data do início do benefício que, se concedido, retroagirá o pagamento à data de entrada do requerimento e não à data da perícia.
Seja o trabalhador contribuinte individual ou celetista, ambos devem aguardar o resultado da perícia para saber se o benefício foi concedido ou negado.
O resultado pode ser conferido no mesmo dia da perícia, a partir das 21h, no site do INSS – ou pelo telefone 135. E é nesse momento que muitos se frustram, pois o auxílio-doença pode tanto ser concedido quanto pode ser negado.
O auxílio-doença foi negado, o que fazer?
Apesar do transtorno que pode acarretar, existem chances sim de o auxílio-doença ser negado. Na falta de preenchimento de qualquer um dos requisitos o benefício pode ser indeferido. Por isso a importância de comparecer à realização da perícia munido da maior quantidade de documentos médicos possíveis.
Se o perito entender que não há relação entre a incapacidade e a atividade laboral, por exemplo, o benefício pode ser indeferido. E infelizmente, o INSS pode negar a concessão do auxílio-doença mesmo que o segurado ainda se considere incapacitado para o trabalho;
Como recorrer da negativa do INSS?
Diante da negativa do INSS, o segurado pode apresentar recurso administrativo e/ou judicial.
Após a ciência da decisão, o segurado tem 30 dias para apresentar um recurso administrativo que deve ser encaminhado para a Junta de Recurso do Conselho de Recursos da Previdência Social. Nesta etapa, a resposta pode demorar e há grandes chances de ser favorável ao INSS.
A outra opção é a propositura de ação judicial.
Com a negativa do INSS em mãos, o segurado tem a opção de buscar o Judiciário para uma solução mais célere e assertiva. Nem legislação ou jurisprudência exigem resposta para o recurso administrativo como pré-requisito para propor a ação judicial.
No Judiciário, como regra a Justiça Federal, o segurado terá a oportunidade passar por nova perícia a ser realizada por médico cadastrado entre os peritos do tribunal.
A ação judicial para concessão de benefício de auxílio-doença é a melhor opção para quem teve o auxílio negado pelo INSS mas que ainda se encontra incapacitado.
Entre o administrativo e o judicial, a ação judicial é a mais vantajosa?
As ações judiciais, apesar da fama de vagarosas, ainda são o melhor instrumento para garantir o melhor resultado ao segurado que teve o pedido indeferido.
Quando promovida a ação pelas mãos de profissional qualificado, abre-se a possibilidade de condenação do INSS à concessão do benefício de auxílio-doença ao trabalhador incapacitado antes mesmo da prolação de sentença.
Recorrer ao Judiciário e às tutelas de urgência podem garantir ao autor da ação o resultado desejado na esfera administrativa, mas de maneira mais célere.
Dessa forma, caso você tenha seu auxílio-doença negado pelo INSS, mas continua incapacitada para o trabalho, é interessante buscar ajuda profissional, de preferência um especialista em Direito Previdenciário.
Em caso de negativa do INSS, nem tudo estará perdido. A melhor solução é buscar informação adequada, com profissionais capacitados. Com documentos em mãos comprovando o erro da autarquia na decisão, a situação tem chances de ser revertida.
Mantenha-se informado e procure um especialista.
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